来院登记


患者登记

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家属登记

家属登记

家属登记
 
来院人员登记
*姓名:
*证件号码:
*联系方式:
* 是否常住(居住30天以上)北京?
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*进京时间:

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*进京方式:
自驾车
飞机
火车
*来京常住省/市/县: *返京前居住省市县:
*详细地址:
* 是否曾被确诊新冠肺炎?
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* 近21天内是否有高中风险地区的居住史或旅行史?
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* 近21天内是否有境外旅行史或居住史?
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* 近21天内是否有发热、干咳、乏力、味觉异常、嗅觉异常,伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛、腹泻等症状?
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* 近21天内是否曾接触过境外回国人员或中高风险地区人员(包含交通工具)?
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* 是否从事高风险职业(如冷链,进口食品或货物接触史)?
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* 来院前21天内是否有在小范围(如家庭、办公室、学校班级等场所)出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例?
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* 近21天内是否曾接触过新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者,包括无症状感染者)及其密切接触者?
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* 同住人上述条款是否存在异常情况?
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* 是否接种过新冠疫苗?
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